Нарушения ритма сердца
Вопросы, связанные с лечением нарушений ритма сердца, являются одними из самых сложных в кардиологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) каждый третий больной с сердечно-сосудистым заболеванием страдает нарушениями сердечного ритма (НСР). Общее число пациентов с такой патологией составляет 16,7 млн, из них 412,5 тыс - дети.
Нормальную работу сердца обеспечивает специализированная проводящая система. Она включает два узла и множество проводящих путей, органических или функциональных. Водителем ритма у здорового человека является синусовый узел, расположенный у задней стенки правого предсердия близ места впадения верхней полой вены. После того, как здесь рождается импульс, он проводится на предсердия, заставляя их сокращаться и проталкивать кровь в желудочки. После чего импульс проводится на желудочки. Однако на пути к ним он задерживается во втором узле - атрио-вентрикулярном, и лишь затем распространяется по проводящей системе желудочков: разветвлениям пучка Гиса и волокнам Пуркинье. Эта задержка необходима для координированной работы камер сердца: сокращение предсердий --> выталкивание крови в желудочки --> сокращение желудочков --> выталкивание крови в магистральные сосуды.
Сложность и чуткая реакция этой системы делают ее чувствительной к любым изменениям в организме. Поломка может произойти на любом этапе движения импульса. Этим объясняется тот факт, что не только кардиологическая, но по сути любая патология может явиться причиной НСР.
Несмотря на появление большого количества фармацевтических препаратов, новых методов диагностики и подбора лекарств, таких как внутрисердечное и чреспищеводное электрофизиологическое исследование, острое и хроническое лекарственное тестирование, а также ряда немедикаментозных способов лечения аритмий, удовлетворенности от эффекта профилактической антиаритмической терапии до сих пор нет. При аритмиях эффективность антиаритмиков в лучшем случае достигает лишь 58%, а через 5 лет их постоянного применения эффект пропадает еще у 35-55 %. Каждый час от НСР на Земле умирает один человек.
Альтернативой этой терапии аритмий являются немедикаментозные способы лечения. К ним относятся методы инвазивной аритмологии, операции "на открытом сердце", имплантация электрокардиостимуляторов и автоматических антитахикардитических устройств - кардиовертеров-дефибрилляторов. Только врач, занимающийся, наряду с медикаментозной терапией, и хирургическим лечением нарушений сердечного ритма, способен точно, грамотно и своевременно определить показания к операции.
Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), как правило, необходима при выраженной брадикардии (урежении ритма). В это время человек может испытывать сильную слабость, головокружение, иногда теряет сознание. Нуждаемость в имплантации ЭКС составляет 350-400 человек на 1 млн. населения в год. Наиболее частыми показаниями для такой манипуляции являются атриовентрикулярные блокады, синдром слабости синусового узла и некоторые синкопальные (обморочные) состояния другой этиологии. Эта операция выполняется в условиях рентгеноперационной без вскрытия грудной клетки. По магистральным венам в полость сердца проводится электрод и устанавливается под рентгенологическим контролем в верхушку правого желудочка или в ушко правого предсердия. Затем электрод коммутируется с самим аппаратом, который располагают в подкожной жировой клетчатке под ключицей. ЭКС не заметен снаружи у человека среднего телосложения и не приводит к каким бы то ни было косметическим дефектам.
Сразу после имплантации электрокардиостимулятор начинает вырабатывать электрические импульсы, которые заставляют сердечную мышцу сокращаться после возбуждения. Однако этот импульс рождается только в том случае, если в работе сердца возникает длительная пауза. В остальное время ЭКС работает в "ждущем режиме", тщательно отслеживая все сигналы естественного сердечного ритма. Таким образом, неправильно представлять ЭКС лишь искусственным водителем ритма, полностью заменяющим собственную проводящую систему. Скорее он является помощником сердцу в ситуациях, которые могут быть опасны для вашей жизни.
Срок послеоперационного наблюдения составляет обычно 6-7 дней до снятия швов.
Все современные ЭКС являются мультипрограммируемыми (рис. "Программирование ЭКС"). Это значит, что большинство их параметров могут быть при необходимости изменены. Таким образом, возможно моделирование не только естественной проводящей системы, но и внутрисердечной гемодинамики. Программирование осуществляется без хирургического вмешательства путем введения ЭКС в магнитное поле головки программатора (прибора, который осуществляет программирование).
Подавляющее большинство владельцев ЭКС не имеет абсолютно никаких проблем со своим прибором. Они живут так, как живут люди их возрастной группы: работают в саду, плавают, танцуют, путешествуют.
Больной с тахиаритмиями может ощущать приступы внезапного сердцебиения, которые сопровождаются слабостью, одышкой, потливостью, испугом и т.д. Обычно эти пароксизмы начинаются и заканчиваются внезапно. Чаще всего врач выписывает лекарственный препарат, который нужно принимать пожизненно. Однако с течением времени эффективность действующего вещества не повышается, тогда как побочные эффекты его приема продолжают накапливаться. Имеется возможность хирургической помощи таким больным. Для этого хирург по магистральным сосудам проводит в полость сердца несколько электродов и снимает с их помощью локальные потенциалы сердца.
После выявления причины этой тахикардии, он картирует всю внутреннюю поверхность сердца, устанавливая точное местонахождение патологического очага или дополнительного пути проведения. После чего в эту зону наносятся аппликации радиочастотной энергии (с помощью специального аблационного электрода, вводимого через бедренную вену), которые разрушают причинный субстрат аритмии.
Эффективность этих способов при некоторых формах НСР достигает 100%. Пациент возвращается к активной жизни, переносит любую физическую нагрузку, полноценно трудится на работе.
В случае необходимости антиаритмической терапии, соответствующий препарат подбирается в нашем отделении индивидуально путем тестирования нескольких лекарств и проведения на их фоне электрофизиологического исследования проводящей системы сердца.
Самой частой тахикардией является мерцательная аритмия. Не последнюю роль в интересе к ней играет осознание того факта, что в отличие от многих других НСР, которые не опасны для жизни, мерцательная аритмия из-за свойственной ей склонности к тромбоэмболическим осложнениям может быть причиной гибели пациентов и отягощать сердечную недостаточность. Общая частота встречаемости этой патологии составляет 0,4% популяции. В то время как при пороках митрального клапана она выявляется примерно у 79% пациентов. При этом существует определенная категория больных, нуждающихся в оперативном лечении. В таких случаях выполняются операции: "радиочастотный лабиринт", биатриальная стимуляция, но самой распространенной и доказавшей свою эффективность является катетерная деструкция атриовентрикулярного соединения с одномоментной имплантацией ЭКС.
Из собственно хирургических методов лечения НСР следует назвать операции на "открытом сердце": изоляция предсердий, резекция, крио-, электро- и лазерная аблация эктопических очагов и многие другие. Все эти операции выполняются в нескольких кардиоцентрах страны и требуют чрезвычайно высокой квалификации хирурга, электрофизиолога, анестезиолога, перфузиолога, мощного технического оснащения и четкой организации всех этапов медицинской помощи.
Благодаря тому, что в современном обществе очевиден интерес к этой проблеме, но отсутствует объективная медицинская информация, мы надеемся, что изложенные сведения дадут больному шанс улучшить свое здоровье.