Тактика у больного с фибрилляцией предсердий Шаг 1

Шаг 1. Убедиться, что у больного действительно имеет место ФП.

Не всегда врач начинает свой путь с первого шага. Первый шаг – это диагностика кардиологов или терапевтов первичного звена. Чаще всего врач имеет дело с пациентом, у которого имеются пароксизмы ФП, но который приходит на прием или ложится в стационар с синусовым ритмом. А это значит, что мы автоматически вступаем на 5 этап.

Но в любом случае ВЫ ОБЯЗАНЫ ТОЧНО УБЕДИТЬСЯ, ЧТО У ПАЦИЕНТА ИМЕЕТСЯ ИМЕННО ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ.

Существуют четкие ЭКГ-критерии фибрилляции предсердий, которые позволяют отличить ее от суправентрикулярных тахикардий (они характеризуются идеальной ритмичностью). Однако сплошь и рядом существует путаница в дифференцировке с трепетанием предсердий (ТП). В то же время чрезвычайно важно быть точно уверенным в том, что у больного имеется действительно ФП, а не трепетание предсердий. Это две совершенно разные аритмии, которые имеют принципиальные различия в тактике лечения.

Чем отличается фибрилляция предсердий от трепетания предсердий?

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ — это единственная волна возбуждения (re-entry), которая движется по замкнутой траектории. Траектория имеет анатомическую предопределенность, то есть проходит по конкретным анатомическим образованиям (мышечным предсердным мостикам), ограниченным электрически инертными тканями (фиброзное кольцо митрального или трикуспидального клапана, устья полых или легочных вен, ушки правого или левого предсердия, хирургический рубец или заплата). Причина для возникновения ТП — единственное место (зона) предсердного миокарда, где происходит замедление внутрипредсердного проведения с формированием однонаправленного блока и инициированием волны re-entry. Поскольку имеется топографическая предопределенность (анатомический субстрат), траектория волны ТП постоянна, то есть она движется по одному и тому же пути (никуда не сворачивая) с постоянной скоростью. А значит и на ЭКГ волны ТП будут иметь ВСЕГДА одну и ту же форму и следовать с одним и тем же интервалом. Поскольку имеется строго определенная траектория, мы имеем возможность устранить само трепетание предсердий и всякие условия для его возникновения, создав при помощи катетерной операции (аблации) непрерывную линию поперек этой траектории. Человек становится здоровым.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ — это несколько волн (обычно их более 4) возбуждения (re-entry), которые движутся хаотично и не имеют никакой стабильной траектории, то есть при своем движении они захватывают любой участок миокарда, который уже вышел из состояния рефрактерности и готов возбудиться. Волны периодически периодически сливаются друг с другом, затем вновь распадаются на дочерние. В некоторых местах волны рождаются. Для того, чтобы существовало множество волн re-entry – необходимо множество участков однонаправленной блокады и так же множество участков ускоренного проведения. Таким образом, предпосылкой существования ФП является электрическое разобщение (дисперсия) электрически единого предсердного миокарда (у здорового человека) на участки с большей или меньшей рефрактерностью, быстрой или медленной проводимостью. Таким образом, миокард в функциональном плане становится МОЗАИЧНЫМ. А значит причина для возникновения ФП – диффузный патоморфологический процесс и повлиять на него локально (хирургически) очень трудно. Поэтому в большинстве случаев требуется пожизненная медикаментозная терапия.

Итак, трепетание и фибрилляция предсердий — разные аритмии, которые имеют различную тактику. Любой вид ТП — показание для катетерной аблации. ФП, в большинстве случаев, лечится медикаментозно.

Таблица. Обоснование различий ТП и ФП.

Характеристика

ТП

ФП

Количество волн 1

более 4

Траектория

 

 

постоянная

непредказуемая

замкнутая

дробление, слияние волн

анатомически опосредованная

не привязана к анатомическим образованиям

Длина пути постоянная

совершенно разнородная

Морфология Волн

одинаковая (F)

совершенно разнородная (f)

Интервалы между волнами

постоянные, FF= FF

более 200 мс

различные, ff # ff

менее 200 мс

Частота волн

< 300 в минуту

> 300 в минуту

Механизм

MacroRE-ENTRY

MacroRE-ENTRY

Источник

локальный

диффузные изменения

одна область замедленного проведения

множество областей замедленного и ускоренного

проведения

Лечение

катетерная аблация

медикаментозное (в 70-80% случаев)

Прогноз

излечение

пожизненная терапия

Краткая историческая справка

Следует отметить, что термин «мерцательная аритмия» существует лишь на территории нашей страны. Во всем мире всегда существовали два самостоятельных обозначения : atrial flutter (трепетание предсердий) и atrial fibrillation (фибрилляция предсердий).

Истоки настоящей путаницы уходят в 40-50-е годы XX века. В это время главный кардиолог СССР Ланг ввел понятие мерцательная аритмия, под которым он понимал суправентрикулярную тахикардию при отсутствии четко выраженной Р-волны. Автоматически сюда вошли и трепетание и фибрилляция предсердий. В дальнейшем эти понятия в нашей стране прижились. Да и как могло быть иначе. Ведь лечились они в то время одинаково и поэтому никто не утруждал себя излишней дифференциальной диагностикой. Сегодняшний день требует четкого подхода.

Как же отличить неритмированное трепетание предсердий от фибрилляции предсердий?

В любом учебнике Вы найдете следующие критерии ФП:

1) абсолютная неритмичность комплексов QRS

2) отсутствие волны Р

3) возможно наличие волн фибрилляции предсердий (f-волны) с ЧСС 300 в минуту и более (то есть с интервалами f-f = 200 мс и менее).

Для опытного врача первостепенным является первый критерий. Определив «абсолютную неритмичность», «нерегулярную нерегулярность» R зубцов (то есть отсутствие какой-либо кратного интервала, укладывающегося n-ое количество раз в интервал R-R), Вы фактически уже поставили диагноз ФП. Подобная картина может наблюдаться еще при эктопической предсердной тахикардии (НЖТэ). Но в этом случае пароксизмы всегда очень короткие (не более 20-30 секунд), что совсем не характерно для ФП. Плюс – наличие Р-волны (хотя и измененной) в последнем случае всегда даст правильный диагноз.

Как уловить степень нерегулярности (хаотичности)? Ответ один – только практика. Хороший клиницист точно поставит диагноз ФП по «абсолютной нерегулярности» … пульса…. Это приходит со временем и благодаря тренировке … музыкального слуха. Если Вы ежедневно на протяжении года видите 3 и более электрокардиограммы с ФП, то без труда поставите диагноз только по первому критерию. Если нет — то подключаем второй и третий критерий. Причем в дифдиагностике от ТП особенно важен третий.

Крупные, одинаковые предсердные волны с постоянным интервалом 200 мс и более – это трепетание предсердий. Мелкие, разные по форме предсердные волны с меняющимся интервалом менее 200 мс либо их отсутствие – это фибрилляция предсердий.

Итак, для точной диагностики ФП нам необходимо:

1. Тщательно проанализировать электрокардиограмму.

«Абсолютная нерегулярность» + отсутствие предсердных волн — делают диагноз ФП несомненным. Хочется заметить, что волны фибрилляции могут быть довольно крупными,

Крупноволновая фибрилляция предсердий

а могут быть и вовсе неразличимыми.

Мелковолнговая фибрилляция предсердий

Наличие регулярных крупных одинаковых предсердных волн с постоянным интервалом и частотой 300 в минуту и менее — делают диагноз ТП несомненным. Как в данном случае.

Трепетание предсердий

Стрелками обозначены волны трепетания (F).

Остаются промежуточные варианты (их в среднем 25%, и чем чаще и больше Вы анализируете ЭКГ, тем меньше этих вариантов будет).

Фибрилляция предсердий

Красным цветом подчёркнуты крупноволновые эпизоды, напоминающие ТП; между ними – картина, свойственная для ФП.

Вот здесь-то для верификации ФП нам понадобится чреспищеводная электрокардиограмма (ЧП-ЭКГ).

2. Делаем и анализируем ЧП-ЭКГ.

ЧП-ЭКГ — это регистрация потенциалов левого предсердия, прилежащего своей задней стенкой к пищеводу. Будем обозначать эти потенциалы – А (от atrial).

Анализ электрограммы в данном случае очень прост:

1) Потенциалы А ритмичны и одинаковы по форме – это ТП.

Трепетание предсердий

Чреспищеводная электрограмма представлена зелёным цветом.

2) Потенциалы А неритмичны и различны по форме – это ФП.

Фибрилляция предсердий: чреспищеводная электрокардиограмма

Главный критерий здесь – форма потенциалов А.

Нужно также помнить, что за счет дыхательных движений больного амплитуда предсердных волн на ЧП-ЭКГ также может меняться. Не следует путать это с фибрилляцией предсердий: здесь волны будут очень разные.

Еще один момент: не бойтесь часто прибегать к ЧП-ЭКГ. Конечно, она применима в условиях стационара, но дает неоценимую информацию. Если у Вас имеется неуверенность в точном диагнозе, не поленитесь сделать ЧП-ЭКГ. Помните, от Вашей точности зависит выздоровит ли Ваш пациент либо будет всю жизнь принимать лекарства.

Итак, в конце первого шага нашего алгоритма мы точно установили, что у пациента имеется фибрилляция предсердий.

Как определить форму мерцательной аритмии при отсутствии электрокардиограммы во время приступа?

Задание
О чём можно думать по следующей электрокардиограмме?

Ответ

Задание
Бывает ли ФП с частотой волн менее 300 (например, 200-220 в минуту)?

Ответ

Задание
Возможно ли ТП с частотой волн более 300 в минуту (например, 350 в минуту)?

Ответ