Современные методы диагностики. Суточное мониторирование
Понятие «нормального ритма» при ХМ-ЭКГ
Еще в студенческие годы нас усердно учили, что нормальный ритм – это синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 60 до 90 в минуту. Однако метод холтеровского мониторирования ЭКГ значительно расширил наши представления о «нормальном» ритме. Он оказался очень разным. В частности, стало ясно, что у совершенно здоровых молодых людей при ХМ-ЭКГ может быть синусовая брадикардия ниже 50 в минуту в ночное время, несколько сотен предсердных и желудочковых экстрасистол, короткие пробежки предсердной и медленной желудочковой тахикардии. И все это НОРМА…
И если бы мы руководствовались нашими студенческими критериями, нам пришлось бы перелечить от аритмии все человечество. Нужно помнить, что человек в течение суток встречается с десятками ситуаций, в которых он проявляет недюжинную физическую подготовку, с сотней ситуаций, которые подвергают экзамену его психоэмоциональную устойчивость; в ночное время, во время дневного сна и еды активируется парасимпатическая нервная система («царство вагуса»). Все это определяет значительную вариабельность сердечного ритма.
Итак, к нормальному ритму (при ХМ-ЭКГ) мы будем относить следующее
1. Синусовый ритм с ЧСС от 40 в минуту. ЧССmax > 100 в минуту. При этом средняя ЧСС должна быть более 50 в минуту.
Заметьте, верхняя граница ЧСС не регламентируется: это индивидуальная характеристика вегетативной иннервации сердца и физической подготовленности человека. Главное требование: чтобы при физической нагрузке частота поднималась более 100 в минуту
У детей нормальный частотный спектр синусового ритма представлен следующим образом:
| Возраст | ЧСС min | ЧСС ср | ЧСС max |
| до 1 года | > 95 | > 115 | > 140 |
| 1 - 2 года | > 85 | > 100 | > 130 |
| 2 - 3 года | > 80 | > 90 | > 125 |
| 3 - 5 лет | > 65 | > 80 | > 125 |
| 5 - 6 лет | > 65 | > 80 | > 120 |
| 6 - 7 лет | > 60 | > 75 | > 120 |
| 7 - 8 лет | > 55 | > 70 | > 110 |
| 8 - 9 лет | > 50 | > 70 | > 110 |
| 9 - 11 лет | > 45 | > 65 | > 110 |
| 11 - 13 лет | > 45 | > 60 | > 110 |
| с 13 лет | = взр. |
= взр. |
= взр. |
| взрослые | > 40 | > 50 | > 100 |
2. Дыхательная аритмия (в любых пределах).
3. Синусовая аритмия (в любых пределах).
4. Синоатриальная блокада 1 ст с RR не более 2000 мс.
5. АВ-блокада 2 степени Мобитц 1 в ночное время у ваготоников (при этом ЧСС должна быть не менее 40 в минуту).
6. Предсердная экстрасистолия – одиночная менее 700 в сутки, парная – не более 10, короткая пробежка предсердной эктопической тахикардии (1-2 в сутки – не длительнее 5 секунд).
7. Желудочковая экстрасистолия – одиночная менее 500 в сутки, парная – не более 5.
Допускается одна–две пробежки желудочковой тахикардии по 3 комплекса на высоте физической нагрузки (особенно часто у спортсменов), если количество одиночных экстрасистол не повышено и отсутствуют клинические признаки устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (приступообразные сердцебиения, обморочные состояния, кратковременные головокружения).
8. Миграция водителя ритма по предсердиям.
9. «Ритм коронарного синуса».
Задание
Такую паузу, зарегистрированную при ХМ-ЭКГ у совершенно бессимптомного мужчины, следует считать нормой или патологией ?
Заключение по этому фрагменту:
Парная блокированная предсердная экстрасистола.
И при отсутствии во время исследования других отклонений (см. выше) эту паузу необходимо расценить как вариант НОРМЫ.